Cтатьи о стоматологии / Дмитрий Ермилов. Чинить или не чинить?

Дмитрий Ермилов. Чинить или не чинить?

Принципы реставрации фарфора и композита в полости рта

Скол керамики в металлокерамических и цельнокерамических протезах всегда происходит по какой – либо причине. Без ее анализа нельзя браться за восстановление. Если эту причину не устранить, всегда будут рецидивы. К таким причинам можно отнести хроническую окклюзионную травму, появляющуюся как при смыкании зубов, так и при артикуляционных движениях нижней челюсти. При появлении преждевременного контакта, в локальной зоне возникает точка высокого напряжения, возникает трещина, а затем происходит скол. Керамика не обладает эластичностью, она выдерживает достаточно большие компрессионные нагрузки, но плохо сопротивляется узконаправленным ударам. Величина критической деформации у фарфора всего лишь 0,1%. Поэтому при изготовлении керамических реставраций необходима работа в артикуляторе, а при фиксации готовой конструкции в полоти рта особое внимание нужно уделять отработки индивидуальных артикуляционных движений.

Часто причиной скола бывает острая травма: удар, падение, накусывание на какие либо предметы. Если в банальных ситуациях таких, как падение и удар причина не вызывает сомнение. То при сколе во время жевания причина может быть не столь явной. Обычно скол происходит при жевании достаточно мягкой пищи. «Ел хлеб», – чаще всего можно услышать в подобной ситуации от пациента. Здесь скол, как правило, происходит из-за того, что пациент не боясь жевать мягкие продукты, прилагает достаточные усилия без опасения перегрузки керамического протеза. Если в хлебе или любом мягком продукте неожиданно попадается небольшая песчинка, камешек или кусочек оболочки зерновых, возникает такая же ситуация, как при преждевременном контакте. Появляется одномоментная и узконаправленная нагрузка, которая достаточно вероятно закончится образованием трещины. Скол может возникнуть у пациента при перекусывании нитки, жевании кончика карандаша, разгрызании леденцов или льда из коктейля и, наконец, во время вредной привычки грызть ногти. Подобные сколы обычно появляются во фронтальном отделе и их можно восстановить, предупредив пациента о дальнейшей осторожности. В такой ситуации можно получить хороший долгосрочный результат. Если причина скола не ясна, трудно дать благоприятный прогноз. Невозможно говорить о гарантии при восстановление скола, например: при неправильной обработке зубов с большой конусностью, при нарушении технологии изготовления каркасного литья и керамики, при использовании плохо калиброванной печки для спекания фарфора или при применении материалов низкого качества. В таких случаях к починке надо отнестись очень осторожно. Возможно, лучшим решением в такой ситуации будет переделка работы в лаборатории.

В композитных реставрациях причиной починки или коррекции часто является не скол. Обычно это коррекция цвета, прозрачности или формы восстановленного зуба. Иногда, конечно, могут быть и сколы, особенно при значительных реставрациях сделанных прямым методом. В высоконаполненных микрофильных гибридах это может происходить чаще, так как по своим свойствам эти материалы уже близки к керамике. Композитные материалы чинятся всегда с лучшим прогнозом, так как имеют сходную химическую структуру с восстанавливающим материалом, поэтому нагрузка распределяется более равномерно, а не концентрируется на границе починки, кроме того, эти материалы имеют сходное тепловое расширение.

Определив причину скола реставрации и обсудив ситуацию с пациентом, врач должен принять решение о методике восстановления. Если такое решение принято, то любую восстановительную процедуру необходимо начать с подготовки поверхности реставрации. Необходимо помнить о простом принципе надежного соединения двух материалов: Чем выше площадь сцепления – тем выше сила сцепления. Поэтому поверхность должна быть не гладкой и достаточно протяженной по площади. Надеясь на современные адгезивы, не лишним будет помнить и о макро- ретенции. Коронку необходимо обработать, так чтобы композитный материал охватывал как можно большую площадь, желательно не только с одной стороны.

Во время починки металлокерамической коронки, необходимо учитывать, что скол может произойти, как в пределах фарфора, так и до металла. Значит нам придется рассматривать оба материала (металл и керамику), как субстрат адгезии. Восстановление скола делается композитом на полимерной основе, значит, у нас есть две пары разнородных материалов, которые мы должны надежно соединить. Это Фарфор – Полимер и Металл – Полимер, именно между ними нам нужна прочная связь.

Соединение полимерного материала с фарфором потенциально может иметь до статочно высокую силу сцепления. Это успешно реализовано в промышленном изготовлении самого композита, где в полимерной матрице размещены керамические частицы. При изготовлении композита, все неорганические компоненты обрабатываются специальными поверхностно активными веществами. Это кремнийорганические соединения, называемые силанами. (Наиболее часто используется – 3-метакрилоксипропилтриметоксилан) Это делается для создания лучших условий растекания мономера по поверхности частиц, что ведет к увеличению площади сцепления, а значит и силы.

Кроме того на границе двух разнородных материалов возникает химическая связь через кремниевый мостик (рис. 1). И хотя эта связь не самая прочная, она все равно будет способствовать улучшению сцепления. Для того чтобы такая связь была образована, необходимо, чтобы поверхность фарфора была предварительно окислена. Для окисления можно использовать обычный протравочный гель на основе Фосфорной кислоты. Хотя для керамики чаще применяют Плавиковую кислоту, по причине того, что она дополнительно растворяет фарфор и создает на поверхности глубокие поры для лучшего сцепления с полимером. Концентрация таких кислот находится в диапазоне от 4 до 12% (рис. 2). Соответственно и время протравливания может колебаться от 40 секунд до нескольких минут. Применение плавиковой кислоты в полости рта требует хорошей изоляции рабочего поля, а также повышенного внимания со стороны врача, особенно при смывании, так как она имеет высокую агрессивность. При попадании на слизистую сразу возникает достаточно глубокий ожог, который потом будет долго заживать. После протравливания и создания пористой поверхности на фарфоре, ее необходимо хорошо просушить. В традиционной технике починки на сухую чистую поверхность фарфора наносится поверхностно- активное вещество – силан. У разных компаний он может иметь различные названия, хотя его химическая составляющая одна и та же (рис. 3). Силан наносится в качестве праймера на всю поверхность, подготовленную для реставрации. Затем через 10 – 15 секунд его излишки испаряют воздушной струей. Образованная пленка силана на поверхности фарфора, существенно улучшает растекаемость используемого адгезива. Это значит, вязкий мономер адгезива сможет глубже проникнуть в поры керамики и сила соединения возрастет.

В качестве адгезивов обычно используются современные бондинговые системы. Эти системы разрабатывались как адгезивы для эмали и дентина. В них совмещены гидрофильные и гидрофобные свойства, то есть им нужна влажная поверхность для лучшего растекания, а в состав многих из них входит вода. Для починки керамики, да и композита эти свойства не нужны. Здесь важнее высокая смачиваемость поверхности гидрофобного композита. Поэтому после выдавливания жидкости адгезива на кисточку желательно выждать некоторое время для испарения растворителей (спирта, ацетона, воды) входящих в состав, и только после этого нанести мономер на скол. После нанесения адгезив истончается струей воздуха и полимеризуется светом. Дальше скол восстанавливается подобранным поцвету композитным материалом.

При сколе керамики до каркаса появляется необходимость соединения композита с металлом. Для надежного сцепления, нам необходимо подготовить поверхность металла особым образом (см. публикацию в «Стоматологическом вестнике» № 3). Здесь нужна пористая, чистая поверхность, так как основа соединения адгезива с металлом будет – микроретенция. Поэтому весьма желательна пескоструйная обработка металла непосредственно перед нанесением мономера. Здесь силан не нужен. Он наносится только на фарфоровые участки. Так как он хорошо растекается, в клинических условиях его локальное нанесение на фарфор бывает сделать не всегда легко. После подготовки поверхности металла, на нее наносится адгезив, раздувается воздухом и полимеризуется. Далее происходит восстановление композитным материалом.

Особенностью такого восстановления является необходимость перекрытия цвета металла с помощью специальных композитных опаков. Для этих целей можно использовать различные маскирующие материалы. Мы применяем в подобных случаях универсальный маскирующий материал из комплекта нано- композита NanoPaq (рис. 4).

Этот материал маркированный кaк ОU(опак-универсал), он не проницаем для света и имеет универсальный цвет на уровне А3–А3,5. Его удобно наносить на металл, так как по консистенции он похож на пастообразный опак керамики и не стекает с поверхности. Наносить его лучше тонким слоем, а полимеризовать светом не менее 40–60 секунд. Компания Schutz Dental Group поставляющая на стоматологический рынок NanoPaq, предлагает еще одну оригинальную систему для починки керамики в полости рта. Химики компании несколько изменили традиционный подход к починке, чем облегчили работу врачу. В системе с названием ReVеnеer (рис. 5) не требуется протравливание плавиковой кислотой фарфора, не нужен силан, а также не делается различия между подготовкой поверхности фарфора и металла.

Адгезивный набор представлен специальной универсальной жидкостью – праймером (ReVeneer Primer) и высоко наполненным адгезивом (ReVeneer Base) (рис. 6) Праймер – это специально разработанная смесь мономеров, которые имеют очень высокую степень текучести на поверхности как керамики, так и металла. Традиционно, перед нанесением бондинга необходимо обработать керамику и металл таким образом, чтобы восстановительный композитный материал охватывал как можно большую площадь, желательно с разных сторон. Кроме того для данной системы совсем не обязательно пользоваться плавиковой кислотой. Поверхность можно сделать микропористой с помощью внутриротового пескоструйного аппарата, или, в крайнем случае, обработать алмазным инструментом. На представленных микрофотографиях можно увидеть поверхность фарфора после обработки бором (рис. 7), пескоструйным аппаратом (рис. 8) и плавиковой кислотой (рис. 9).

Каждая поверхность имеет по-своему не ровный рельеф. При нанесении праймера на такую поверхность происходит затекание в поры микрорельефа, и чем он более выражен, тем лучше будущее сцепление. Подобное затекание происходит, как на поверхности фарфора, так и на металле. На золотосодержащих сплавах этот процесс идет хуже. После нанесения праймера, он раздувается воздухом по всей поверхности и прямо на него наносится высоконаполненный адгезив (ReVeneer Base). Делается это тонким слоем маленькой кисточкой, он тоже раздувается воздушной струей и полимеризуется светом. Время полимеризации 30–40 секунд в зависимости от мощности лампы. Таким образом микротяжи полимера, проникшего во все пространства являются гарантией надежного соединения. Далее наносится композитный материал.

Расширенный набор ReVeneer включает в себя еще пастообразные композитные опаки универсального светлого и темного цвета, а также канюли с композитным материалом (рис. 10). Это удобно для доктора, который занимается только протезированием и не имеет большого ассортимента композитов. При сколе керамики до каркаса, важно не только решить вопрос перекрытия темного цвета металла, но и необходимо избежать просвечивания опака светлым пятном. Это происходит, так как универсальный композит, которым обычно делают восстановление, имеет достаточно высокую степень прозрачности. Свет, проходя сквозь него, отражается от близкой поверхности опака. Чтобы этого не происходило мы используем, так называемые Опакдентины из набора того же NanoPaq. Обычно достаточно применять всего два из них, для светлых реставраций – ОА2, а для более темных – ОА3,5 (рис. 11).

Покрывая место нанесения опака тонким слоем опак – дентина, мы создаем иллюзию толщины материала. Свет перестает легко проходить сквозь опак – дентиновый слой, и эффекта отражения существенно уменьшается, а значит не будет визуального белого пятна. Дальше идет восстановление слоями универсальным композитом, с учетом цвета и индивидуальной прозрачности.

Важным моментом завершения починки фарфора является хорошая полировка восстановленного композитом скола. Здесь также есть одна особенность. Абразив полировального инструмента может хорошо полировать композит, но не работать на твердой поверхности керамики. Поэтому полируя стык композита и фарфора, например полировальными дисками, можно получить ступеньку. В подобном случае для полировки лучше использовать не обычные тонкие диски и резиновые чашечки, а большие силиконовые диски с вкрапленными абразивными частицами на держателях под прямой наконечник. Для грубой обработки хорошо использовать серый силиконовый диск с крупными абразивными частицами, а для тонкой обработки хорошо подходит розовое силиконовое колесо (рис. 12). Эти инструменты позволяют равномерно обрабатывать и фарфор и композит. Для создания финишного блеска удобно пользоваться щеткой с мягкой козьей щетиной и в заключении, хорошо пройтись по поверхности пуховкой на малых оборотах. (рис. 13). В качестве полировальных паст для создания идеального блеска лучше использовать пасты с алмазными частицами размера 1–3 мкм (рис. 14). Если доктор учел все перечисленные моменты, починка будет иметь не только высокий уровень эстетики, но и достаточно долгосрочный прогноз.

Композитные материалы, как упоминалось ранее, восстанавливать проще. Это обусловлено химическим сходством основного и восстановительного материала. Для надежного восстановления поверхность реставрации должна быть полностью очищена и обработана алмазным инструментом. Для лучшей ретенции она должна иметь шероховатую поверхность. Загрязнение слюной, кровью или маслом из наконечника не допустимо. Если это произошло, не достаточно просто промыть поверхность водой, необходимо обработать ее механически еще раз. Хороший эффект дает внутриротовая пескоструйная обработка окисью алюминия размером – 50 мкм. Традиционное нанесение на поверхность композита геля – протравки на базе фосфорной кислоты не дает эффекта протравливания, так как полимер инертен к кислоте, но ее использование можно рассматриваться так же, как элемент очистки. После этого, поверхность можно аккуратно обезжирить с помощью ацетона, или концентрированного спирта, ее необходимо просушить и можно приступать к нанесению адгезива.

При выборе адгезивной системы необходимо понимать, что нам нужен такой адгезив, который будет иметь особое свойство хорошо растекаться по поверхности композита и затекать во все микропоры. Он не должен быть вязким, его толщина на поверхности должна быть минимальна. Современные адгезивы IV–V поколения, которые используются наиболее часто, лучше работают во влажной среде. Такая среда позволяет им лучше растекаться по поверхности эмали и дентина. Композит же наоборот гидрофобен. Поэтому использование таких систем для починки композита требует несколько другой методики работы. Если вы используете адгезив IV поколения, то традиционная последовательность работы с ним при пломбировании зубов следующая: протравливание поверхности зуба кислотой, затем на промытую, влажную поверхность наносится праймер, и только потом наносится сам бонд. При восстановлении и коррекции композитной реставрации, использовать гидрофильный праймер нет необходимости, он нужен только на дентине и эмали. Здесь нужен жидкий гидрофобный мономер, а значит можно использовать только третий компонент – сам бонд. Адгезивы V поколения объединили в одной бутылочке гидрофильный праймер и гидрофобный бонд. Но гидрофильность на поверхности композита, как мы уже поняли, не нужна. Здесь желательна высокая степень растекания, то есть смачиваемость именно на гидрофобной поверхности. Поэтому такой адгезив лучше не наносить сразу после пропитывания им кисточки, здесь также, как и с фарфором, лучше выждать некоторое время для испарения растворителей (спирт, ацетон, вода). И только затем нанести оставшийся мономер на поверхность композита и как следует раздуть его струей воздуха.

Чем лучше адгезив растекается на поверхности, тем прочнее сцепление. Поэтому наилучшим выбором для восстановления композитных реставраций, будет использование специальных гидрофобных мономеров с высокой степенью растекаемости именно по поверхности композитного материала. Подобные адгезивы используются зубными техниками для коррекции готовых композитных реставраций при их лабораторном изготовлении. Они специально были разработаны для этих целей и применяются довольно давно. Подобным продуктом, который мы применяем в своей практике, является специальная бондинговая жидкость для починки композита (рис. 15).

Этот продукт также входит в систему NanoPaq, но является универсальным и может использоваться с любым другим композитом. Толщина образуемой им на поверхности композита пленки очень мала. Поэтому после восстановления новым композитным материалом старой реставрации образуется однородная композитная структура без визуальной границы на интерфейсе, эта граница не видна даже после хорошей полировки.

Если для починки все же используются традиционные адгезивы, лучше остановить свой выбор на тех, которые не содержат в своем составе воды, и после нанесения дают минимальную толщину слоя. Самопротравливающие адгезивы для этих целей не применяются, так как их действие основано на других принципах.

Далеко не всегда починка реставрации обоснована, но если такое решение принято, необходимо делать ее правильно, с учетом вышеперечисленных особенностей. Тогда врач и пациент будут довольны результатом, а прогноз будет долгосрочным и благоприятным.

Стоматологический Вестникъ